2024年3月16日10時24分許，東莞市粵發流體設備有限公司在柳江區新興工業園柳石路363號花紅藥業公司的提取車間內(二樓與三樓之間的樓梯平臺位置)，發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十九條、第二十二條及有關法律法規規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故再次發生，柳州市柳江區人民政府決定成立東莞市粵發流體設備有限公司“3·16”高處墜落一般事故聯合調查組，開展事故調查工作。事故聯合調查組由區委常委、常務副區長方婉香任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、區應急管理局、區市場監督管理局、區住房和城鄉建設局、區總工會、區人力資源和社會保障局、區開發區管委會、區穿山鎮政府派人組成。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因及經濟損失，認定了事故性質和事故責任，提出了事故防范和整改措施。現將事故調查報告如下：

一、事故基本情況

(一）事故單位基本情況

企業名稱：東莞市粵發流體設備有限公司, 統一社會信用代碼：91441900MA541EBG4E；注冊資本：人民幣壹佰萬元；類型：有限責任公司(自然人獨資)；成立日期：2019年11月12日；法定代表人：柯某法；營業期限：長期；經營范圍：研發、銷售、安裝、維修、流體設備、機械設備及配件、機電設備、五金交電、刀具、電線電纜；住所：廣東省東莞市常平鎮常平塘角路24號5號樓2066室；

東莞市粵發流體設備有限公司經營地點：柳江區新興工業園柳石路363號。

（二）工程項目基本情況

2023年5月11日，（甲方）上海遠躍制藥機械有限公司與（乙方）東莞粵發流體設備有限公司簽訂了《安裝工程承攬合同》（以下簡稱“合同”），《合同》工程概況：1、工程名稱：柳州花紅藥業提取車間設備、鋼平臺和管道安裝工程，2、工程地點：廣西柳州市柳江區新興工業園花紅藥業; 質保期：1年；《合同》工程價款726000元。

（三）事故現場的基本情況

1.事故地點位于未交付使用的柳江區新興工業園柳石路363號花紅藥業公司的提取車間內，東面的二樓與三樓中間的樓梯間位置，樓梯平臺預留空洞未設置有安全防護措施和警示標識。

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（四）事故現場情況

（1）事故現場二樓半的樓梯平臺預留空洞長2.2米，寬1米，未設置警示標，二樓半到二樓高度3米。

（2）二樓半的樓梯平臺預留空洞口未設置安全防護措施。

二、事故發和生經過和事故救援情況

經過現場走訪調查及對現場當事人調查詢問，查明了事故發生經過：2024年3月16日上午10點多，南某東、石某群在花紅藥業公司提取車間為了把投料筒從三樓搬運到二樓，由于投料筒重又長，兩人搬運下樓有難度，于是石某群跑到二樓去喊正在做焊接的李某剛一起來幫忙搬運，南某東一個人在后面，李某剛（在左邊）和石某群（在右邊）兩人在前搬運投料筒倒退走下樓，走了幾步石某群從預留空洞踩空墜落到二樓，李某剛和南某東就跑下二樓，看到石某群躺在地上，石某群鼻子和嘴巴都流有血，南某東叫石某群名字沒有得到他的回應，南某東就撥打120急救電話，南某東跑到提取車間外面的柳石路去接應120急救車，李某剛和陳緒燈（是現場監管員）在隔壁車間聽到出事后迅速趕過來和李某剛一起在二樓走廊等120急救人員到來，大概10多分鐘田文奇（是上海遠躍制藥機械有限公司工程項目技術員）趕到事故現場，120急救醫護人員趕到后立即對石某群進行搶救，陳緒燈和田文奇經理幫忙將石某群抬上擔架送上救護車，然后救護車送到柳江區人民醫院進行繼續搶救，后轉院到柳州市工人醫院搶救。7天后，石某群因搶救醫治無效，于3月23日下午18點58分死亡。

區政府接到事故報告信息后，立即成立由區委常委、常務副區長方婉香任組長，柳州市公安局柳江分局、區應急管理局、區市場監督管理局、區住房和城鄉建設局、區總工會、區人力資源和社會保障局、區開發區管委會、區穿山鎮政府等單位領導和工作人員迅速趕赴現場，開展現場勘驗、證據收集等事故調查和善后處置工作。

2024年3月23日，柳州市工人醫院出具了石某群的《居民死亡醫學證明（推斷）書》，死亡原因系閉合性顱腦損傷重型。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因和性質

（一）事故直接原因

石某群在花紅藥業公司提取車間搬運投料筒時倒退著走下到二樓半時，到二樓半不慎踩空從預留空洞墜落到二樓平臺上，導致其受傷，經送至醫院搶救無效死亡。

（二）事故間接原因?

東莞市粵發流體設備有限公司未嚴格落實安全生產責任制主體責任，在施工現場安全監管缺失，未開展安全隱患排查與治理工作，未及時消除事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，東莞市粵發流體設備有限公司“3·16”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）石某群在工作過程中，搬運投料筒倒退著走下到二樓半時，未注意到二樓半有預留空洞不慎踩空墜落到二樓平臺上，導致其受傷，經送至醫院搶救無效死亡，對事故發生負有直接責任，鑒于石某群在事故中已經死亡，建議不予追究其責任。

（二）東莞市粵發流體設備有限公司未嚴格落實安全生產責任制主體責任，在施工現場安全監管缺失，未開展安全隱患排查與治理工作，未及時消除事故隱患，對事故發生負有主要責任，建議由柳州市柳江區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律、法規規定，依法對其給予行政處罰。

（三）東莞市粵發流體設備有限公司主要負責人柯某法未能履行公司安全生產第一責任人責任，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除施工現場事故隱患，對事故發生負有責任，建議由柳州市柳江區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律、法規規定，依法對其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）東莞市粵發流體設備有限公司要深刻吸取事故教訓，召開全員安全生產事故警示教育會，全面落實企業安全生產主體責任；認真履行企業安全生產職責，加強對從業人員的安全教育培訓工作，加強現場安全管理，及時消除生產安全事故隱患，杜絕類似事故再次發生。

（二）按照安全生產工作“三管三必須”及屬地管理原則，由區穿山鎮政府、開發區管委會、區住房和城鄉建設局對上述預防和整改的落實情況進行督查。

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????????????????????東莞市粵發流體設備有限公司“3·16”

??????????????????高處墜落一般事故聯合調查組

????????????2024年4月19日

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