2024年1月1日8時(shí)10分許，在柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）第十九條、第二十二條及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，柳州市柳江區(qū)人民政府決定成立柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司“1·1”高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故聯(lián)合調(diào)查組由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)方婉香任組長(zhǎng)，成員由柳州市公安局柳江分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)衛(wèi)生健康局、總工會(huì)、區(qū)人力資源社會(huì)保障局、拉堡鎮(zhèn)派人組成。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因及經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了事故防范和整改措施，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故基本情況

(一）事故單位基本情況

企業(yè)單位名稱：柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司，法定代表人：李某，公司類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2012年07月18日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914502210510077710(2-1)，注冊(cè)資本：壹拾萬(wàn)圓整，公司住所：柳州市柳江區(qū)第一工業(yè)開發(fā)區(qū)光輝路8號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：餐具消毒服務(wù)。

柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)位于廣西柳州市柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)范圍，企業(yè)為27名員工購(gòu)買有團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單，保險(xiǎn)期間：2023年05月27日00時(shí)至2024年05月26日24時(shí)止。

(二）柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司與班某畢簽訂《勞務(wù)合同》基本情況

2023年2月13日，（甲方）柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司與（乙方）班某畢簽訂了《勞務(wù)合同》（以下簡(jiǎn)稱“合同”），《合同》期限日期為2023年2月13日至2025年2月12日，為期24個(gè)月，《合同》勞務(wù)內(nèi)容：根據(jù)（甲方）在合同期內(nèi)工作需要調(diào)整（乙方）的具體工種服務(wù)內(nèi)容，在發(fā)生事故前班某畢在公司工種是倒箱工、洗碗工。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)的基本情況

1.事故地點(diǎn)位于柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)第一工業(yè)開發(fā)區(qū)光輝路8號(hào)，即柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司內(nèi)，貨物升降平臺(tái)設(shè)置有卷閘門，四周設(shè)置有“嚴(yán)禁超載”、“注意進(jìn)道口”“當(dāng)心墜落”警示標(biāo)識(shí)。

2.事故現(xiàn)場(chǎng)情況：（1）事故現(xiàn)場(chǎng)貨物升降平臺(tái)停到一樓地面，內(nèi)空呈長(zhǎng)方形狀，長(zhǎng)4米，寬3米，一樓高度4米。（2）在二樓進(jìn)出貨物升降平臺(tái)沒(méi)有設(shè)置安全護(hù)欄。

二、事故經(jīng)過(guò)和事故救援情況

經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)走訪調(diào)查及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)事人調(diào)查詢問(wèn)，查明了事故經(jīng)過(guò)：2024年1月1日早上8點(diǎn)，韋某細(xì)、韋某梅、王某連、班某畢按照工種安排工作在崗就位做工，班某畢在二樓進(jìn)行倒碗清洗除渣。8點(diǎn)10分，班某畢從除渣區(qū)走到二樓升降平臺(tái)卷簾門位置，用雙手抓住卷簾門底部，向上打開卷簾門的時(shí)候，不慎墜落而下至停在一樓的升降平臺(tái)上。工友韋某細(xì)路過(guò)二樓升降平臺(tái)位置時(shí)發(fā)現(xiàn)有人躺在貨物升降平臺(tái)上，就叫班組長(zhǎng)王某連去查看，接著在二樓的王某連趕往出事位置，發(fā)現(xiàn)是班某畢躺在一樓升降平臺(tái)上，喊他也不作聲，下到一樓到班某畢旁邊就發(fā)現(xiàn)他后腦出血，發(fā)現(xiàn)出事了。8點(diǎn)15分班組長(zhǎng)王某連打電話通知老板娘（熊某萍）說(shuō)出事了，同時(shí)撥打120急救電話。120急救醫(yī)護(hù)人員趕到后現(xiàn)場(chǎng)立即對(duì)班某畢進(jìn)行搶救，約10分鐘后送到柳江區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行繼續(xù)搶救。班某畢當(dāng)天晚上21點(diǎn)20分經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效宣布死亡。

區(qū)政府接到事故報(bào)告信息后，立即成立由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)方婉香任組長(zhǎng)，柳州市公安局柳江分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)衛(wèi)生健康局、總工會(huì)、區(qū)人力資源社會(huì)保障局、拉堡鎮(zhèn)等成員單位組成聯(lián)合調(diào)查組并迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、收集證據(jù)等事故調(diào)查和善后處置工作。

2024年1月2日，柳州市柳江區(qū)人民醫(yī)院出具了班某畢的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，死亡原因系重型顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因 ?

班某畢在違反貨物升降平臺(tái)安全操作規(guī)程，升降平臺(tái)停留在一樓，擅自打開二樓升降平臺(tái)進(jìn)出口的卷簾門時(shí)，不慎墜落至停在一樓的升降平臺(tái)上，導(dǎo)致其受傷，經(jīng)送至醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

（二）事故間接原因

柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未有效督促班某畢嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司“1·1”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）班某畢在工作過(guò)程中，違反升降平臺(tái)安全操作規(guī)程，升降平臺(tái)停留在一樓，擅自打開二樓升降平臺(tái)進(jìn)出口的卷簾門時(shí)，不慎墜落至停在一樓的升降平臺(tái)上，導(dǎo)致其受傷，經(jīng)送至醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于班某畢在事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未有效督促班某畢嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，依法對(duì)其給予行政處罰。

（三）柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人李某未能履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除班某畢違反安全操作規(guī)程的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，依法對(duì)其給予行政處罰。??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????六、事故防范和整改措施

（一）柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，召開全員安全生產(chǎn)事故警示教育會(huì)，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實(shí)各崗位的安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）根據(jù)安全生產(chǎn)工作“三管三必須”及屬地管理原則，由拉堡鎮(zhèn)政府和區(qū)衛(wèi)生健康局對(duì)上述預(yù)防和整改的落實(shí)情況進(jìn)行督查。

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????????????????????柳州市國(guó)康餐具消毒服務(wù)有限公司“1·1”

??????????????高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組

????????????2024年2月29日