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青島棟浩電力設(shè)備有限公司 “10?13”高處墜落一般事故調(diào)查報(bào)告

來源: 柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局  |   發(fā)布日期: 2023-12-08 10:05   

2023101321時(shí)16分,在柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)水工路1號(hào)廣西水工機(jī)械有限公司金工車間,發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)第十九條、第二十二條的有關(guān)規(guī)定,為查明事故原因,吸取教訓(xùn),防止類似事故發(fā)生,柳州市柳江區(qū)人民政府決定成立青島棟浩電力設(shè)備有限公司“10·13”高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作。事故聯(lián)合調(diào)查組由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長方婉香任組長,成員由柳州市公安局柳江分局、應(yīng)急局、工信局、總工會(huì)、人社局、拉堡鎮(zhèn)派人組成。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因及經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任,提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情況

(一)事故單位基本情況

施工單位(乙方):青島棟浩電力設(shè)備有限公司,法定代表人:徐某玉,公司類型:有限責(zé)任公司,成立日期:2016921日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91370281MA3CH6DU0J,注冊資本:貳仟萬元整,公司住所:山東省青島市膠州市阜安街道辦事處膠州東路401號(hào),經(jīng)營范圍:電力設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)安裝,風(fēng)塔及其零部件制造、安裝、銷售等(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。

建設(shè)單位(甲方):廣西水工機(jī)械有限公司,法定代表人:李某玉,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91450221200910412E,公司類型:有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資),注冊資本:叁仟貳佰捌拾伍萬零捌佰圓整,成立日期:1980年5月14日,公司住所:柳州市柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)水工路1號(hào),經(jīng)營范圍:一般項(xiàng)目:金屬結(jié)構(gòu)制造;金屬表明處理及熱處理加工;特種設(shè)備出租等(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))許可項(xiàng)目:特種設(shè)備安裝改造修理;特種設(shè)備設(shè)計(jì)等(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng),具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn))。

(二)塔筒焊接項(xiàng)目基本情況

2023年6月8日,(甲方)廣西水工機(jī)械有限公司與(乙方)青島棟浩電力設(shè)備有限公司簽訂了《鹿寨黃冕風(fēng)電項(xiàng)目塔筒焊接服務(wù)合同》(以下簡稱《合同》),《合同》暫定總金額人民幣壹佰貳拾陸萬零伍佰捌拾捌元肆角壹分(¥1260588.41),《合同》服務(wù)工作范圍(包括但不限于):塔筒筒體焊接制作,包含從數(shù)控下料工序開始至塔筒黑件制作并報(bào)檢合格的所有工作(含工藝試板的下料焊接、矯正等)及相關(guān)服務(wù)。

《合同》中表明由甲方向乙方提供施工場所和生活區(qū)用地,乙方不得將所服務(wù)的項(xiàng)目作業(yè)轉(zhuǎn)包或再分包給其他單位或個(gè)人,合同中第13條明確了安全生產(chǎn)管理責(zé)任:因乙方安全措施不力等原因造成事故的其責(zé)任和發(fā)生的費(fèi)用,由乙方承擔(dān)。

(三)事故現(xiàn)場的基本情況

??????1.事故地點(diǎn)位于柳州市柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)水工路1號(hào)廣西水工機(jī)械有限公司金工車間南跨最東邊的風(fēng)機(jī)塔筒內(nèi)(圖1)。

2.事故現(xiàn)場情況:(1)事故現(xiàn)場的風(fēng)機(jī)塔筒直徑4.95米,塔筒的上方有一個(gè)設(shè)計(jì)預(yù)留的側(cè)門,側(cè)門呈圓角矩形,側(cè)門長2.81米,寬0.74米(圖2);

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(2)塔筒內(nèi)壁分布有鉚扣,死者躺在風(fēng)機(jī)塔筒內(nèi),正上方是塔筒預(yù)留的側(cè)門,死者身上穿戴著安全帶,未系安全繩,安全帽掉落在一旁,死者身下有一攤血(圖3);

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????二、事故經(jīng)過和事故救援情況

從現(xiàn)場調(diào)取的視頻監(jiān)控、當(dāng)事人的調(diào)查筆錄中,查明了事故經(jīng)過:2023年10月13日21點(diǎn)08分,工友張某闖告知覃某倍可以下班了,覃某倍就身著安全帶,走出自己的作業(yè)區(qū)域。21點(diǎn)15分,覃某導(dǎo)正在金工車間南跨最東邊的塔筒上低頭做工時(shí),覃某倍通過樓梯,擅自走到了覃某導(dǎo)作業(yè)的塔筒上。覃某導(dǎo)看到覃某倍站在樓梯平臺(tái)處,就問覃某倍“還沒下班嗎,”覃某導(dǎo)說完后繼續(xù)低頭做工。21點(diǎn)16分時(shí),覃某倍抽著煙,由北向南行走在平臥的塔筒上方,經(jīng)過塔筒側(cè)門位置時(shí),不慎踩空,從側(cè)門位置掉入塔筒內(nèi)。覃某導(dǎo)聽到異響,抬頭張望,未看到覃某倍,起身走到側(cè)門的位置望向塔筒內(nèi),看到覃某倍躺在塔筒內(nèi)不動(dòng)了,覃某導(dǎo)馬上解掉自身的安全繩,從樓梯走下去,跑到工友皇甫某波的位置說“有人出事了”,同時(shí)撥打管理人員董保柱電話和120救援電話,隨后返回事故現(xiàn)場塔筒內(nèi),看到覃某倍躺在塔筒內(nèi),安全帽掉落在一旁,覃某倍身下有一攤血,十分鐘后,柳江區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場,對覃某倍進(jìn)行搶救,覃某倍經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效死亡。

接到事故報(bào)告后,柳江區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長方婉香立即組織公安、應(yīng)急、人社、總工會(huì)、拉堡鎮(zhèn)等單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。

2023年10月13日,柳州市柳江區(qū)人民醫(yī)院出具了覃某倍的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》,死亡原因系顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

姓名

傷害

程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

(工種)

造成經(jīng)濟(jì)

損失

覃某倍

死亡

51歲

廣西柳州

打磨工

80萬元

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)事故直接原因 ?

覃某倍穿戴安全帶,但未系安全繩,戴有安全帽,未系帽繩,擅自爬到風(fēng)機(jī)塔筒上,行走時(shí)不慎踩空從側(cè)門掉入風(fēng)機(jī)塔筒內(nèi),導(dǎo)致其受傷,經(jīng)搶救無效死亡。

(二)事故間接原因

青島棟浩電力設(shè)備有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未按規(guī)定對作業(yè)區(qū)域的工作人員進(jìn)行管理;現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失,未有效督促覃某倍按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品;未對覃某倍進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

(三)事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定,青島棟浩電力設(shè)備有限公司“10·13”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

(一)覃某倍穿戴安全帶,但未系安全繩,戴有安全帽,未系帽繩,擅自爬到風(fēng)機(jī)塔筒上,行走時(shí)不慎踩空從側(cè)門掉入風(fēng)機(jī)塔筒內(nèi),導(dǎo)致其死亡,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于覃某倍在事故中已經(jīng)死亡,建議不予追究其責(zé)任。

(二)青島棟浩電力設(shè)備有限公司未按規(guī)定對作業(yè)區(qū)域的工作人員進(jìn)行管理;現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失,未有效督促覃某倍按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品;未對覃某倍進(jìn)行安全教育培訓(xùn);對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

(三)青島棟浩電力設(shè)備有限公司主要負(fù)責(zé)人徐某玉未組織員工開展本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

????六、事故防范和整改措施

(一)青島棟浩電力設(shè)備有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),召開全員安全生產(chǎn)事故警示教育會(huì),全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)職責(zé),建立完善企業(yè)的高空安全操作規(guī)程;開展員工的安全教育培訓(xùn)工作,認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場安全管理,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;對特種作業(yè)人員嚴(yán)把入門關(guān),確保持證上崗。

(二)根據(jù)屬地管理,由拉堡鎮(zhèn)對上述預(yù)防和整改的落實(shí)情況進(jìn)行督查。

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???????????????????????????????青島棟浩電力設(shè)備有限公司“10·13”????

??????????????????????????????高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組

???????????????????????????2023年12月6日

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安全事故調(diào)查報(bào)告
青島棟浩電力設(shè)備有限公司 “10?13”高處墜落一般事故調(diào)查報(bào)告

來源: 柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局  |   發(fā)布日期: 2023-12-08 10:05   

2023101321時(shí)16分,在柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)水工路1號(hào)廣西水工機(jī)械有限公司金工車間,發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)第十九條、第二十二條的有關(guān)規(guī)定,為查明事故原因,吸取教訓(xùn),防止類似事故發(fā)生,柳州市柳江區(qū)人民政府決定成立青島棟浩電力設(shè)備有限公司“10·13”高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作。事故聯(lián)合調(diào)查組由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長方婉香任組長,成員由柳州市公安局柳江分局、應(yīng)急局、工信局、總工會(huì)、人社局、拉堡鎮(zhèn)派人組成。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因及經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任,提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情況

(一)事故單位基本情況

施工單位(乙方):青島棟浩電力設(shè)備有限公司,法定代表人:徐某玉,公司類型:有限責(zé)任公司,成立日期:2016921日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91370281MA3CH6DU0J,注冊資本:貳仟萬元整,公司住所:山東省青島市膠州市阜安街道辦事處膠州東路401號(hào),經(jīng)營范圍:電力設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)安裝,風(fēng)塔及其零部件制造、安裝、銷售等(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。

建設(shè)單位(甲方):廣西水工機(jī)械有限公司,法定代表人:李某玉,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91450221200910412E,公司類型:有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資),注冊資本:叁仟貳佰捌拾伍萬零捌佰圓整,成立日期:1980年5月14日,公司住所:柳州市柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)水工路1號(hào),經(jīng)營范圍:一般項(xiàng)目:金屬結(jié)構(gòu)制造;金屬表明處理及熱處理加工;特種設(shè)備出租等(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng))許可項(xiàng)目:特種設(shè)備安裝改造修理;特種設(shè)備設(shè)計(jì)等(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng),具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn))。

(二)塔筒焊接項(xiàng)目基本情況

2023年6月8日,(甲方)廣西水工機(jī)械有限公司與(乙方)青島棟浩電力設(shè)備有限公司簽訂了《鹿寨黃冕風(fēng)電項(xiàng)目塔筒焊接服務(wù)合同》(以下簡稱《合同》),《合同》暫定總金額人民幣壹佰貳拾陸萬零伍佰捌拾捌元肆角壹分(¥1260588.41),《合同》服務(wù)工作范圍(包括但不限于):塔筒筒體焊接制作,包含從數(shù)控下料工序開始至塔筒黑件制作并報(bào)檢合格的所有工作(含工藝試板的下料焊接、矯正等)及相關(guān)服務(wù)。

《合同》中表明由甲方向乙方提供施工場所和生活區(qū)用地,乙方不得將所服務(wù)的項(xiàng)目作業(yè)轉(zhuǎn)包或再分包給其他單位或個(gè)人,合同中第13條明確了安全生產(chǎn)管理責(zé)任:因乙方安全措施不力等原因造成事故的其責(zé)任和發(fā)生的費(fèi)用,由乙方承擔(dān)。

(三)事故現(xiàn)場的基本情況

??????1.事故地點(diǎn)位于柳州市柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)水工路1號(hào)廣西水工機(jī)械有限公司金工車間南跨最東邊的風(fēng)機(jī)塔筒內(nèi)(圖1)。

2.事故現(xiàn)場情況:(1)事故現(xiàn)場的風(fēng)機(jī)塔筒直徑4.95米,塔筒的上方有一個(gè)設(shè)計(jì)預(yù)留的側(cè)門,側(cè)門呈圓角矩形,側(cè)門長2.81米,寬0.74米(圖2);

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(2)塔筒內(nèi)壁分布有鉚扣,死者躺在風(fēng)機(jī)塔筒內(nèi),正上方是塔筒預(yù)留的側(cè)門,死者身上穿戴著安全帶,未系安全繩,安全帽掉落在一旁,死者身下有一攤血(圖3);

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????二、事故經(jīng)過和事故救援情況

從現(xiàn)場調(diào)取的視頻監(jiān)控、當(dāng)事人的調(diào)查筆錄中,查明了事故經(jīng)過:2023年10月13日21點(diǎn)08分,工友張某闖告知覃某倍可以下班了,覃某倍就身著安全帶,走出自己的作業(yè)區(qū)域。21點(diǎn)15分,覃某導(dǎo)正在金工車間南跨最東邊的塔筒上低頭做工時(shí),覃某倍通過樓梯,擅自走到了覃某導(dǎo)作業(yè)的塔筒上。覃某導(dǎo)看到覃某倍站在樓梯平臺(tái)處,就問覃某倍“還沒下班嗎,”覃某導(dǎo)說完后繼續(xù)低頭做工。21點(diǎn)16分時(shí),覃某倍抽著煙,由北向南行走在平臥的塔筒上方,經(jīng)過塔筒側(cè)門位置時(shí),不慎踩空,從側(cè)門位置掉入塔筒內(nèi)。覃某導(dǎo)聽到異響,抬頭張望,未看到覃某倍,起身走到側(cè)門的位置望向塔筒內(nèi),看到覃某倍躺在塔筒內(nèi)不動(dòng)了,覃某導(dǎo)馬上解掉自身的安全繩,從樓梯走下去,跑到工友皇甫某波的位置說“有人出事了”,同時(shí)撥打管理人員董保柱電話和120救援電話,隨后返回事故現(xiàn)場塔筒內(nèi),看到覃某倍躺在塔筒內(nèi),安全帽掉落在一旁,覃某倍身下有一攤血,十分鐘后,柳江區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場,對覃某倍進(jìn)行搶救,覃某倍經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效死亡。

接到事故報(bào)告后,柳江區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長方婉香立即組織公安、應(yīng)急、人社、總工會(huì)、拉堡鎮(zhèn)等單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。

2023年10月13日,柳州市柳江區(qū)人民醫(yī)院出具了覃某倍的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》,死亡原因系顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

姓名

傷害

程度

性別

年齡

戶籍

所在地

職業(yè)

(工種)

造成經(jīng)濟(jì)

損失

覃某倍

死亡

51歲

廣西柳州

打磨工

80萬元

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)事故直接原因 ?

覃某倍穿戴安全帶,但未系安全繩,戴有安全帽,未系帽繩,擅自爬到風(fēng)機(jī)塔筒上,行走時(shí)不慎踩空從側(cè)門掉入風(fēng)機(jī)塔筒內(nèi),導(dǎo)致其受傷,經(jīng)搶救無效死亡。

(二)事故間接原因

青島棟浩電力設(shè)備有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未按規(guī)定對作業(yè)區(qū)域的工作人員進(jìn)行管理;現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失,未有效督促覃某倍按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品;未對覃某倍進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

(三)事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定,青島棟浩電力設(shè)備有限公司“10·13”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

(一)覃某倍穿戴安全帶,但未系安全繩,戴有安全帽,未系帽繩,擅自爬到風(fēng)機(jī)塔筒上,行走時(shí)不慎踩空從側(cè)門掉入風(fēng)機(jī)塔筒內(nèi),導(dǎo)致其死亡,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于覃某倍在事故中已經(jīng)死亡,建議不予追究其責(zé)任。

(二)青島棟浩電力設(shè)備有限公司未按規(guī)定對作業(yè)區(qū)域的工作人員進(jìn)行管理;現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失,未有效督促覃某倍按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品;未對覃某倍進(jìn)行安全教育培訓(xùn);對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

(三)青島棟浩電力設(shè)備有限公司主要負(fù)責(zé)人徐某玉未組織員工開展本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

????六、事故防范和整改措施

(一)青島棟浩電力設(shè)備有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),召開全員安全生產(chǎn)事故警示教育會(huì),全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)職責(zé),建立完善企業(yè)的高空安全操作規(guī)程;開展員工的安全教育培訓(xùn)工作,認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場安全管理,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;對特種作業(yè)人員嚴(yán)把入門關(guān),確保持證上崗。

(二)根據(jù)屬地管理,由拉堡鎮(zhèn)對上述預(yù)防和整改的落實(shí)情況進(jìn)行督查。

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