2022年1月22日10時29分許，在柳州市柳江區(qū)新興工業(yè)園四方片區(qū)西板塊（水南科技有限公司車間4）的柳州市綠竹食品科技有限公司內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，一人輕傷。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第十九條、第二十二條的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，柳州市柳江區(qū)人民政府決定成立柳州市綠竹食品科技有限公司“1·22”高處墜落死亡事故聯(lián)合調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故聯(lián)合調(diào)查組由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長于澄任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、監(jiān)察委、應(yīng)急局、市場監(jiān)管局、住建局、工信局、總工會、人社局、開發(fā)區(qū)管委會派人參加。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)。

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況:

單位名稱：柳州市綠竹食品科技有限公司

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

法定代表人：熊某瓏

單位地址：柳州市柳江區(qū)新興工業(yè)園四方片區(qū)西板塊（水南科技有限公司車間4）

注冊資金：壹仟萬圓整

成立日期：2020年05月18日

??經(jīng)營范圍：技術(shù)研發(fā)推廣服務(wù)；食品生產(chǎn)加工、銷售。

（二）事故現(xiàn)場的基本情況:

事故地點位于柳州市柳江區(qū)新興工業(yè)園四方片區(qū)西板塊（水南科技有限公司車間4）柳州市綠竹食品科技有限公司的液壓升降平臺內(nèi)。

柳州市水南科技有限公司出資建設(shè)的車間于2017年12月竣工。柳州市綠竹食品科技有限公司的法定代表人熊某瓏，于2020年4月25日與柳州市水南科技有限公司簽訂了車間4的租賃合同，場地租賃期限自2020年7月1日至2025年6月30日止。租賃面積為每層1100㎡，3層共計3300㎡，層高6米。

圖片拍攝于2022年1月22日

2020年4月30日，柳州市水南科技有限公司向河南超威液壓機械制造有限公司購買了4臺型號為SJD的鏈條導(dǎo)軌式液壓作業(yè)平臺，單價50000元，總價200000元。該設(shè)備安裝于柳州市水南科技有限公司的4個車間，每個車間安裝一臺液壓升降平臺，2020年7月份安裝完畢并投入使用。柳州市綠竹食品科技有限公司自2020年7月1日起，開始使用其中的一臺液壓升降平臺。

事故現(xiàn)場的液壓升降平臺具有河南超威液壓機械制造有限公司出具的產(chǎn)品合格證，產(chǎn)品名稱：鏈條導(dǎo)軌式液壓作業(yè)平臺，型號：SJD，額定載重：2000kg，升高：15米，電源電壓：380V，電機功率3KW，作業(yè)平臺臺面尺寸：2000*2000mm，液壓缸：80MM，出廠日期2020年5月。

圖片拍攝于2022年1月22日

2021年7月6日，該事故中液壓升降平臺的質(zhì)保到期，后期的維保由柳州市綠竹食品科技有限公司承擔。2021年1月18日，柳州市綠竹食品科技有限公司請河南超威液壓機械制造有限公司技術(shù)人員更換液壓升降平臺鋼絲繩，共支付材料費和人工費2180元。

圖片拍攝于2022年1月22日

圖片拍攝于2022年1月22日

??????????????????????????????圖片拍攝于2022年1月22日

??二、事故經(jīng)過和事故救援情況

從現(xiàn)場調(diào)取的視頻監(jiān)控、調(diào)查筆錄中，查明了事故經(jīng)過：2022年1月22日，廣西佳序食品貿(mào)易有限公司裝卸工祝某安，隨自己公司的貨車到達柳州市綠竹食品科技有限公司，開始從貨車上卸盒裝花生米，通過液壓升降平臺，運送到二樓。10時18分許，柳州市綠竹食品科技有限公司員工韋某順乘坐液壓升降平臺將編織袋和花生從一樓運往二樓，液壓升降平臺到達二樓時，站在平臺內(nèi)部的韋某順推動了堆在面前的白色編織袋，導(dǎo)致編織袋滑落，卡在液壓升降平臺與二層樓面平臺的間隙之中。10時20分許，從平臺內(nèi)走出來的韋某順按動了升降平臺的樓層鍵，試圖通過升降平臺的上升、下降將卡住的白色編織袋擠出來，升降平臺沒有反應(yīng)。隨后韋某順到車間內(nèi)找來一把剪刀對白色編織袋進行剪切，結(jié)果并不成功。10時24分許，韋某順叫來了公司機修工張某，并和祝某安、張某三人再次試圖剪切編織袋，想讓升降平臺能夠繼續(xù)運行，又不成功。10時27分許，工人覃某硬找來兩根鋼管，祝某安接過覃某硬手中的鋼管，用鋼管撬卡住的編織袋，覃某硬用剪刀對編織袋再次進行剪切，10時29分許，覃某硬走進升降平臺的一瞬間，液壓升降平臺突然下墜，液壓升降平臺內(nèi)的祝某安和覃某硬倆人同升降平臺一起墜落至一樓，導(dǎo)致一人重傷，一人輕傷。

韋某順、張某立即撥打120電話，過了30分鐘左右，柳江區(qū)人民醫(yī)院120救護人員到達事故現(xiàn)場為傷者進行包扎處理，隨后將傷者祝某安、覃某硬倆人送往柳州市柳江區(qū)人民醫(yī)院進行搶救治療。

2022年1月22日19時35分，重傷患者祝某安經(jīng)搶救無效死亡。

接到事故報告后，柳江區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長于澄立即組織公安、應(yīng)急、人社、總工會、監(jiān)察委、市場監(jiān)管局、開發(fā)區(qū)管委會等單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員趕赴現(xiàn)場進行處置。

2022年1月22日，柳州市工人醫(yī)院出具了祝某安的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，死亡原因系多發(fā)性骨盆骨折、失血過多。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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四、事故發(fā)生的原因

（一）事故直接原因??

祝某安、覃某硬違反河南超威液壓機械制造有限公司制定的液壓升降平臺安全操作規(guī)程，在液壓升降平臺發(fā)生故障時，未按規(guī)定停機找專業(yè)人員進行檢修，并冒險進入危險區(qū)域進行破壞性操作，導(dǎo)致液壓升降平臺下墜，造成1人死亡，1人輕傷。

（二）事故間接原因

1.柳州市綠竹食品科技有限公司未認真履行安全生產(chǎn)管理主體責任，未能有效督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行液壓升降平臺的安全操作規(guī)程；未按規(guī)定對祝某安、覃某硬進行安全教育和培訓(xùn)；現(xiàn)場安全管理缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違反安全操作規(guī)程的行為，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.柳州市綠竹食品科技有限公司主要負責人熊某瓏，未按規(guī)定對祝某安、覃某硬進行安全教育和培訓(xùn)；未及時消除液壓升降平臺與二樓平臺之間的事故隱患。

3.柳州市綠竹食品科技有限公司安全生產(chǎn)管理人員覃某帥，未落實安全管理責任，液壓升降平臺發(fā)生故障時未立即停機找專業(yè)人員進行檢修；現(xiàn)場監(jiān)管缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違反安全操作規(guī)程的行為，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳州市綠竹食品科技有限公司“1·22”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）柳州市綠竹食品科技有限公司未認真履行安全生產(chǎn)管理主體責任，未能有效督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行液壓升降平臺的安全操作規(guī)程；未按規(guī)定對祝某安、覃某硬進行安全教育和培訓(xùn)；現(xiàn)場安全管理缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違反安全操作規(guī)程的行為，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對柳州市綠竹食品科技有限公司給予行政罰。??

（二）柳州市綠竹食品科技有限公司主要負責人熊某瓏，未按規(guī)定對覃某硬、外來員工祝某安進行安全教育和培訓(xùn)；未及時消除液壓升降平臺與二樓平臺之間的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對柳州市綠竹食品科技有限公司的主要負責人熊某瓏給予行政處罰。

（三）柳州市綠竹食品科技有限公司安全生產(chǎn)管理人員覃某帥，未落實安全管理責任，液壓升降平臺發(fā)生故障時未立即停機找專業(yè)人員進行檢修；現(xiàn)場監(jiān)管缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違反安全操作規(guī)程的行為，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。責成該公司依照公司內(nèi)部管理規(guī)定予以處理。

（四）柳州市綠竹食品科技有限公司員工覃某硬、廣西佳序食品貿(mào)易有限公司裝卸工祝某安，違反液壓升降平臺安全操作規(guī)程，在液壓升降平臺發(fā)生故障時，未按規(guī)定停機找專業(yè)人員進行檢修，冒險進入危險區(qū)域進行操作，導(dǎo)致液壓升降平臺下墜，造成1人死亡，1人輕傷。覃某硬對事故的發(fā)生負有責任，責成柳州市綠竹食品科技有限公司依照公司內(nèi)部管理規(guī)定予以處理；祝某安對事故的發(fā)生負有責任，鑒于祝某安已在事故中死亡，不再追究其責任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市綠竹食品科技有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，督促從業(yè)人員嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；深刻吸取事故教訓(xùn)，召開全員安全警示教育會；加強對從業(yè)人員，特別是外來人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提升從業(yè)人員安全操作技能；充分履行企業(yè)安全生產(chǎn)職責，加強現(xiàn)場監(jiān)管，加強人員對作業(yè)場所安全隱患的排查與治理工作，有效制止和糾正員工的冒險作業(yè)行為；在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所、設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標志，增強從業(yè)人員的安全防范意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）根據(jù)屬地管理，由開發(fā)區(qū)管委會對上述預(yù)防和整改的落實情況進行督查。

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????????????????????高處墜落死亡事故聯(lián)合調(diào)查組

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