?2020年4月11日12時07分許，在柳江區拉堡鎮基隆開發區天悅華府6棟X單元2XXX室，發生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經濟損失3.7萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十九條、第二十二條的有關規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故發生，柳江區人民政府決定成立柳江區天悅華府“4·11”高處墜落事故聯合調查組，開展事故調查工作。事故聯合調查組由區委常委、常務副區長唐云陽任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、監察委、應急管理局、總工會、住建局、人社局、拉堡鎮政府派人參加。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，以及整改措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

自然人韋某現，男，壯族，1979年11月7日出生，住址柳江區三都鎮白見村拉雅屯32號，水電工。

?（二）事故現場情況

事故地點位于柳州市柳江區拉堡鎮柳邕路259號天悅華府6棟X單元2XXX室（圖1、圖2），由柳江縣鑫陽房地產開發有限公司開發。2017年4月27日，柳江縣鑫陽房地產開發有限公司與2XXX室業主簽訂商品房買賣合同，購買人為黃某明（何某連的兒子）。2XXX室的總房價為580184元，付款方式為按揭；用途為住宅，建筑面積98.43平方米，套內面積77.85平方米，公共部位與公用房屋分攤面積為20.58平方米；天悅華府6單元屬于框架結構，房屋樓層高2.8米，建筑層數地上30層，地下1屋，房屋陽臺為非封閉式。

圖1.事故發生地點:天悅華府

圖2天悅華府6棟

天悅華府6棟X單元2XXX室為三室一廳結構，交房時為毛胚房。進入室內，是客廳，客廳里堆有空心紅磚、水泥沙漿、塑料水管等裝修材料（圖3）；客廳北墻被拆除部分墻體后，與外面的結構板相通（圖4）。

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????????????????????????圖3.天悅華府6棟X單元2XXX室客廳

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?????????圖4.客廳北墻被拆除部分墻體，與外面的結構板相通

結構板呈長方形，尺寸為2米×3米，地面和墻體已經鑿好線槽、鋪好水管。地面上有一把鐵錘、一把鏟刀，在結構板臨邊處，原有10厘米高的磚混結構攔水線上，已經用空心紅磚砌了二層，其中一塊空心紅磚脫落（圖5），還有一把抹灰板放在新砌的墻體上（圖6）。經測量，每塊空心紅磚的尺寸為9厘米×19厘米×24厘米。

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圖5.結構板

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圖6.抹灰板

在6棟單元2XXX室結構板外垂直的地面下，留有兩灘血痕（圖7），有一只皮鞋，一個塑料提灰桶，已經破裂，地面散落著空心紅磚的碎塊，在燃氣管、水管、墻體上有部分人體的腦組織（圖8、圖9）。經測量，2XXX室結構板與地面的垂直高度為56米圖10、圖11）。

圖7. 6棟X單元2XXX室結構板垂直的地面下留有兩灘血痕

圖8.一只皮鞋，一個塑料提灰桶，地面散落著空心紅磚的碎塊

圖9.燃氣管、水管、墻體有部分人體的腦組織

圖10.2XXX室結構板與地面的垂直高度為56米（從上往下看）

圖11.室結構板與地面的垂直高度為56米（從下往上看）

二、事故發生經過和事故救援情況

2019年12月柳江縣鑫陽房地產開發有限公司將2XXX室的房屋鑰匙交給業主黃某明。2020年4月3日，黃某明的母親何某連，以自裝的名義向柳州市恒海物業服務有限公司天悅華府物業服務中心提交裝修申請。2020年4月3日，何某連獲得2XXX室裝修施工許可證，施工時限為2020年4月3日至2020年7月3日。

2020年4月3日，黃某明的母親何某連通過微信，聯系到韋某現，約定按每平方30元，給何某連安裝水電。韋某現帶著另一名工人覃某面，也到2XXX室，韋某現負責對室內水電槽進行定位，覃某面負責打槽，韋某現按每米5元給覃某面付人工費。4月7日，根據何某連的要求，覃某面把客廳北墻砸開，客廳與結構板之間貫通，何某連現場單獨付給覃某面砸墻人工費100元。

2020年4月10日，韋某現來到2XXX室，開始給衛生間做第二次防水。期間，何某連買回空心紅磚，決定給結構板砌外墻，改造成廚房，約定砌墻的人工費100元，由何某連單獨支付。4月11日上午10時左右，何某連來到2XXX室，看見韋某現在衛生間做防水。11時30分左右，何某連離開2XXX室時，韋某現坐在客廳，面向南面休息。12時6分左右，天悅華府物業管理處的保安主管鐘某華接到小區一位老奶奶的報告，說有人墜樓了。鐘某華撥打了110報警電話，同時讓同事打120急救電話，安排人員保護現場。當鐘某華到達事故現場時，看見有一個人趴在6棟X單元一樓的花圃旁邊，臉朝下，頭部流血，有腦漿溢出。15分鐘左右，120急救人員到達現場，經檢查，確認韋某現已無生命體征。

柳江區應急管理局接到事故報告后，立即將事故情況上報區政府和市應急管理局，區委常委、常務副區長唐云陽組織區應急管理局、柳州市公安局柳江分局、人社局、總工會、監察委、住建局、拉堡鎮等單位領導和工作人員趕赴事故現場進行調查。

2020年4月14日，柳州市柳江區人民醫院出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》：韋某現的死亡原因系高處墜落導致死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因及性質

事故聯合調查組對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故發生的原因如下：

（一）事故直接原因

???? 韋某現在2XXX室的臨邊砌墻時，安全意識淡薄，未設置安全防護欄、未使用勞動防護用品，不慎墜落受傷，經搶救無效死亡。

（二）事故間接原因

天悅華府6棟X單元2XXX室的家庭成員何某連為改善居住條件，在進行家庭裝修過程中，使用了不具備裝修房屋資質的個人，且未履行安全監管責任。

（三）事故性質

調查認定，柳江區天悅華府“4·11”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）韋某現在2XXX室的臨邊砌墻時，安全意識淡薄，未設置安全防護欄、未使用勞動防護用品，對事故的發生負有直接責任和主要責任。因其在事故中已經死亡，不予追究責任。

（二）天悅華府6棟X單元2XXX室的家庭成員何某連在進行家庭裝修過程中，使用了不具備裝修房屋資質的個人，且未履行安全監管責任，對事故承擔相關民事賠償責任。

六、事故防范和整改措施

（一）在全區范圍內通報天悅華府“4·11”事故，吸取事故教訓。同時責成柳江縣鑫陽房地產開發有限公司及物業公司開展將結構板改造成廚房的隱患問題進行排查，制定相應的整改措施，防止類似事故發生。

（二）根據屬地管理、行業主管原則，由柳江區拉堡鎮政府牽頭，聯合區住建局對上述預防和整改的落實情況進行督查。

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???????????????柳江區天悅華府 “4·11”一般高處

????????????????????墜落死亡事故聯合調查組

?????????????????????????2020年6月3日