第一條?為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》和《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條?自然人（以下稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本實(shí)施細(xì)則。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報(bào)處理工作的，參照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。

違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。

第三條?舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。

第四條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)涉及本統(tǒng)籌區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的管理、使用，接受財(cái)政、審計(jì)等行政部門監(jiān)督檢查。????

第五條?獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

第六條?有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；

（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序。

（六）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被相關(guān)部門掌握。

（七）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第三章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

第七條?醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于200元。

本辦法所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。

第八條?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門可結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照舉報(bào)事項(xiàng)案值的一定比例，分等級(jí)給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）一級(jí)：提供被舉報(bào)方詳細(xì)的違法違規(guī)事實(shí)，案值在10萬(wàn)元以上（不含）的，可視情形按案值的4-6%給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（二）二級(jí)：提供被舉報(bào)方詳細(xì)的違法違規(guī)事實(shí)，案值金額在3萬(wàn)元以上（不含）、10萬(wàn)元以下（含）的，可視情形按查實(shí)金額的2-4%給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（三）三級(jí)：案值金額在3萬(wàn)元以下（含）的，可視情形按查實(shí)金額的1-2%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)線索移交公安、司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的，按移交前查實(shí)的案值進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；移交時(shí)未能確定案值的部分，按照移交后確定的新增案值予以補(bǔ)充獎(jiǎng)勵(lì)。

第九條?舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供準(zhǔn)確、可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

第十條?多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：

（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；

（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

第十一條?上級(jí)醫(yī)療保障部門受理的跨區(qū)域舉報(bào)，由兩個(gè)或以上統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，總舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)20萬(wàn)元。

第四章 獎(jiǎng)勵(lì)程序

第十二條?舉報(bào)線索核查部門應(yīng)該在核查完畢5個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)并采集舉報(bào)人基本情況、獎(jiǎng)勵(lì)資金發(fā)放渠道等相關(guān)信息，提出擬給予獎(jiǎng)勵(lì)意見，并填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件1），連同舉報(bào)材料和核查報(bào)告報(bào)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門審批。

第十三條?統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作，并于完成審批后15個(gè)工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》（附件2），通過(guò)郵寄或電子郵件、短信、微信、電話、當(dāng)面告知等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。

第十四條?舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起60日內(nèi)，填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單》（附件3），并憑借本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。

聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。

舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，或提供的聯(lián)系方式無(wú)效的，視為自動(dòng)放棄。獎(jiǎng)勵(lì)通知日期以通知書發(fā)出的郵戳日期，電子郵件、短信、微信發(fā)出日期，或電話、當(dāng)面告知日期為準(zhǔn)。

第十五條?舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核申請(qǐng)。

第十六條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理。

第十七條?醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

第十八條?醫(yī)療保障行政部門對(duì)于舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)過(guò)程中涉及的文書、舉報(bào)人身份確認(rèn)手續(xù)、獎(jiǎng)勵(lì)兌付憑證應(yīng)當(dāng)留檔存放。

第五章 附則

第十九條?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障和財(cái)政部門可參照本實(shí)施細(xì)則，對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

第二十條?本實(shí)施細(xì)則由自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳按職責(zé)負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕8號(hào)）同時(shí)廢止。

附件：

1.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表

2.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書

3.違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單

附件1：違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表

編號(hào)： ??????????????????????????????????時(shí)間： ??年 ??月 ??日

附件2：違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》和《廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，您于年月日舉報(bào)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金情況符合獎(jiǎng)勵(lì)的范圍和條件，現(xiàn)決定對(duì)您予以獎(jiǎng)勵(lì)人民幣元（大寫：）。

請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ獣?0日內(nèi)，填寫本通知所附的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單》相關(guān)信息，并提供能夠辨別本人身份的有效證明、銀行賬戶信息等。如果委托他人代領(lǐng)的，受托人還應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表，此代表需持所有舉報(bào)人授權(quán)的推薦書。

逾期未辦理領(lǐng)取手續(xù)的，或因你本人原因無(wú)法聯(lián)系的，視為自動(dòng)放棄。

聯(lián)系人： ????????????????聯(lián)系電話：

通信地址： ??????????????郵箱：

附件：違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)支付單

????????????????????????????????XXXX醫(yī)療保障局

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