證件名稱

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證件號碼

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聯系電話

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郵政編碼

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電子郵箱

?

通信地址??

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法人或其它組織

名??? 稱

?

組織機構代碼

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法人代表

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聯系人姓名

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聯系電話?

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郵政編碼

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電子郵箱?

?

通信地址

?

所

需

信

息

情

況

所需信息的內容描述

?

所需信息的用途

?

所需信息的指定提供載體形式

□?紙質 ?□電子郵件 □光盤 □磁盤

□?若本機關無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

獲取信息的方式

□郵寄? □快遞? □電子郵件

□傳真? □自行領取　□當場閱讀、抄錄、復印

是否申請減免費用

□申請（請提供相關證明） □不申請

申請編號：

?

回執編號：

?

申請人簽字（蓋章）

?

申請時間

年 月 日