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證件名稱

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證件號(hào)碼

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聯(lián)系電話

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郵政編碼

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電子郵箱

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通信地址??

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法人或其它組織

名??? 稱

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組織機(jī)構(gòu)代碼

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法人代表

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聯(lián)系人姓名

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聯(lián)系電話?

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郵政編碼

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電子郵箱?

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通信地址

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所

需

信

息

情

況

所需信息的內(nèi)容描述

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所需信息的用途

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所需信息的指定提供載體形式

□?紙質(zhì)?□電子郵件□光盤□磁盤

□?若本機(jī)關(guān)無(wú)法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

獲取信息的方式

□郵寄?□快遞?□電子郵件

□傳真?□自行領(lǐng)取　□當(dāng)場(chǎng)閱讀、抄錄、復(fù)印

是否申請(qǐng)減免費(fèi)用

□申請(qǐng)（請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明）?????????? □不申請(qǐng)

申請(qǐng)編號(hào)：

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回執(zhí)編號(hào)：

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申請(qǐng)人簽字（蓋章）

?

申請(qǐng)時(shí)間

年?? 月?? 日